一篇介绍亚太肝病年会的帖子几天时间被阅读36万人次,还有不少网友提出关于预防乙肝母婴传播咨询,不少的网友在帖子下边热烈讨论。我特别整理了之前发表在好大夫的文章、我讲课的内容,更新了国内外新的进展,写出以下文章,希望对乙肝感染的准妈妈准爸爸们有所帮助。当然,希望大家要明白这只是一个科普文章,不能代替面对面的就诊、甚至不能代替电话咨询,不宜完全照搬。有问题还是欢迎到我诊室就诊。为了解决外地的孕产妇的就诊不方便,我特地在蒋佩茹好大夫网开辟网络咨询电话,可以指导他们在当地做检查并将自己的化验检查单上传在进行电话咨询,大大方便的他们的就诊。言归正传回答乙肝宝妈们关于母婴阻断的问题1、乙肝病毒对胎儿有什么影响?会造成胎儿畸形吗?我曾经分析过2130多例乙肝妈妈的资料,没有发现乙肝病毒胎儿发生畸形和引起流产、早产、难产和没有感染的妈妈所生的宝宝有明显区别。也就是说:乙肝妈妈发生这些问题,不会比没有乙肝的孕妇多。国际国内的许多研究也和我的结论是一致的。你听明白了吗:不会的!2、乙肝大三阳小三阳的女性能怀孕吗? 虽然目前针对乙肝的治疗方法上已经有了很大的进步,但是仍然没有有效的办法能在短时间内使大三阳和小三阳及HBV-DNA患者稳定的转阴,可是最佳生育年龄是有限的。所以我建议如果肝功正常,不管大三阳小三阳的妇女只要肝功能正常,还是抓紧时间怀孕吧,若等到年龄大了又出现肝功异常就更加被动了。我通常会从病毒感染的情况和肝脏损伤情况两个方面来评鉴乙肝的严重程度,提醒所有的乙肝妇女在计划怀孕前要请医生做较全面评估,怀孕后及时到妇产科门诊就诊和建母婴保健卡;孕期除了正常的产科检查之外还要经常随访肝功能,当出现肝功能出现异常时及时给予必要的治疗干预。没有肝功能异常的孕妇孕期的过程基本和非感染孕产妇一样。特别提醒失代偿性肝硬化建议不要怀孕了,以免在漫长的孕期里发生不测。3、什么是宫内感染?母婴感染率是多少? 在进行了产后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接种的正规的阻断之后,“大三阳”妈妈的阻断成功率约85%左右,小三阳、DNA低于检测值的阻断率非常好,甚至能够接近100%。 故两者取平均值就是大家所知道的总阻断率:95%左右了。影响乙肝宫内感染的主要原因是母血的病毒DNA量太高和E抗原阳性。宫内感染一般发生在怀孕28周后。HBV-DNA6次方和以上孕妇的宫内感染率明显正高。抗病毒治疗将HBV-DNA有效降低至5次方一下,可明显的增加母婴阻断率。如果你对85%左右的阻断率不满意,DNA病毒量高于2x10的6次方者可选择在孕24-28周开始服用替比夫定、或替诺夫韦,视肝功情况于分娩后1--3个月停用或继续治疗。服药过程要在全程医生指导、监测下,不能漏服和随意停服。长期服用替比病人注意检测CK(肌酸激酶),服用替诺福韦的要注意复查肾功能。 如果胎盘在怀孕时间发生损伤炎症和其他原因损伤,胎破坏了胎盘屏障的完整性,乙肝病毒有可能直接侵入胎儿。孕妇朋友要注意保护好自己的腹部不受穿刺、碰撞、挤压和震荡,注意预防和治疗生殖道感染,尽量避免发生先兆流产等情况。4、怀孕期是不是一定要打球蛋白? 世卫、国家等官方都不建议注射。以下(5、)就是关于这个观点的详细说明。5、妊娠期注射免疫球蛋白在预防乙型肝炎中需要澄清的问题:庄辉院士曾经详细解释不需要进行母亲孕期进行乙肝免疫球蛋白,妊娠妇女在第28周开始每月注射球蛋白进行阻断,这种方法不可取,其理由如下: (1)、WHO未建议用此方法预防HBV母婴传播。 (2)、我国卫生部也未建议用此方法预防HBV母婴传播。 (3)、至今世界上没有一个国家用此法阻断HBV的母婴传播。 (4)、在妊娠期间用球蛋白,可能产生病毒变种。该变种的病毒如在人群中传播,现在的乙型肝炎疫苗就无效了。 (5)、妊娠期间用球蛋白,可能形成抗原抗体免疫复合物,对机体有潜在危险性。 (6)、从理论上讲,也难以解释此法可预防HBV母婴传播。一切临床证明,病毒在肝脏内大量复制,注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量如此之低,根本不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。 (7)、如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白200IU能降低血中HBV水平,那么,此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治疗了,可见事实并非如此。(8)主要的传播发生在分娩过程中而不是怀孕过程中。 6、我国慢性乙肝防治指南推荐的母婴阻断方案: 宝宝出生后建议尽早(2小时内)或不迟于12小时内注射完第一针球蛋白;大三阳妈妈的宝宝考虑在20天左右注射第二针球蛋白,母亲DNA阴的宝宝可不打第二针。疫苗按正常流程进行:出生24小时内打第一针(与球蛋白不同侧),1月和6月各一针。疫苗各注射10微克(建议打一针10微克的,而不是打两支5微克的疫苗。)9、出生后母婴间要如何接触? 血液、唾液不要直接接触,如伤口、母亲的血污等。其他可正常接触,如吻脸头脚等。只要进行了出生的阻断,后天传染上的机率也极低的,故按一般的生活进行就可。 10、乙肝免疫球蛋白安全吗?有副作用吗? 有正规批号乙肝免疫球蛋白应该是安全的。理论上的副作用有这些:1)引起病毒变异;2)引起婴儿接种疫苗失败;3)引起母肾的功能负担;4)血源产品有传染别种疾病的可能性。11、怀孕后发现肝功异常怎么办? 因为早孕反应和胎儿对母体肝脏的负担,加上早孕反应,妊娠剧吐,健康人怀孕后也有可能有肝功异常。保持镇定放松心情,严密监控病情发展,避免随便用药。但不排除必要的治疗。如果肝功一直居高保肝治疗效果不好应考虑要进行抗病毒治疗。肝功异常时要加强DNA的监测,观察自HBV DNA的我清除情况很重要。 12、怀孕前肝功异常就不能怀孕吗? 最好避免,怀孕后胎儿会加重肝脏的负担,肝功的恶化不利于母子安全。如怀孕前就有肝功异常的情况,那孕后更有可能进一步上升。所以应先保肝或者必要时抗病毒治疗一段时间稳定后再怀孕。13、在准妈妈服用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦、替诺夫韦、干扰素等抗病毒药物时能不能怀孕? 美国食品和药物监管局(FDA)将核苷(酸)类似物替比夫定、替诺夫韦归为B类,对胚胎的安全相对较高可于妊娠期使用。由于拉米用于临床预防艾滋病母婴传播十几年并没有发现对胎儿有不良影响,故临床上时常将C类药物拉米夫定作为B类药用。恩替卡韦,阿德福韦归C类,不建议妊娠期使用。由于不能在孕妇人体上作临床试验,故没有A类药。如果恩替卡韦、阿德福韦期间怀孕,可推荐转用替比夫定、替诺夫韦继续治疗。但这些都要评估治疗收益和风险来斟酌的。干扰素对细胞有抗增殖作用,妊娠期甚至妊娠前6个月都禁用。美国疾病控制中心监视的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登记处,也登记抗HBV药物的胎儿致畸性,孕妇在妊娠初期始用拉米夫定的新生儿缺陷率2.9%、替诺福韦是2.3%,中末期开始用两药的相应数据是2.6%和1.5%。迄今国内外已有不少临床经验证明在妊娠期服用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦有致畸性或对妊娠没有明显的不良反应。14、乙肝准妈妈怀孕前和怀孕后要比健康孕妇多做什么检查? 怀孕前要做详细的肝功能、B超、DNA定量甚至肝纤维化指标的化验、肝脾B超必要时检查弹性超声。怀孕后的早、中、晚期也要做肝功能检查。全面评估其肝功能及病毒活动状况。孕期每1-2个月复查一次肝功能,以便发现病情变化及时治疗。15、乙肝妈妈什么样的情况应避免怀孕? (1)、 急性乙肝,明显的肝功能异常者。 (2)、慢性乙肝肝脏损害严重,证实为肝硬化,伴有明显血小板减少,脾脏功能亢进,凝血功能障碍等。 (3)、近期肝功能异常较为明显,且肝功能波动较大,常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症; (4)、伴有严重的肝外系统表现,如肾病、再生障碍性贫血等; (5)、曾有过怀孕史,但因肝脏不能承受而终止妊娠者。16、怀孕期间能注射乙肝疫苗吗? 原则上所有的疫苗接种都应该在孕前3个月前完成。所以不建议妊娠期间接种乙肝疫苗。17.乙肝孕妇所生婴儿应在出生后3个月检测婴儿静脉血的HBV标志物两对半、肝功能、HBV-DNA。若两对半的抗原阴性及HBV-DNA低于检测值,可确定阻断成功;若抗原阳性、HBV-DNA(+),在出生后的18个月内有可能转阴性。如18个月龄后时复查HBV-DNA和抗原仍阳性,才能确诊孩子被感染,母婴阻断失败。18个月之后出现孩子阳性情况不是母婴传播而是其他的方式传播的了。
·胎儿为什么没那么容易畸形?从妊娠早期的“全或无”现象说起!妊娠早期有个现象,叫做“全或无”现象。意思就是要么有,要么没有,不存在一半有,一半没有的情况。在受精卵形成后的14天以内,无论胚胎是接触了何种有害因素(包括药物、毒物、射线等),只可能出现两种结局:胚胎死亡流产;或者胚胎和正常未接触有害因素的无差异!这就是所谓的胚胎早期的“全或无”现象。为什么会出现这样的现象?先前以构筑太空基地的比喻来形容了这样一个艰巨的过程。因为外太空相对于人类而言环境极其恶劣,没有足够的保护,人类是无法存活的,连以残疾人的方式存活都没有机会。人类在外太空的环境中,只有两种可能:1,构建出合理可供生存的太空基地,正常活下来;2,很快死掉。自然界恶劣因素太多,相对于小小的受精卵,要想发育成人,自然环境原本就是相当复杂而危险的,包括来自体外的理化因素,还包括来自体内的免疫因素等等。地球历经数十亿年的进化,从最简单的生命体到进化出人类这种复查生命体,这过程中经历过无数次进化失败。每一个细微改变的成功,都伴随着成千上万次细微改变的失败而生。如此一点一点微调,把成功的经验沉淀进DNA序列,复杂的生命体慢慢形成,最后人类出现了。胚胎在构建初期,首先要树立一道防御屏障,抵御外界危险因素的刺激。此阶段的胚胎极为敏感,无论其基因多么优秀,稍有意外,都会功亏一篑,以灭亡告终。前方防御工事还不够健全的情况下,后方各个系统建立再好,也是徒劳,因为危险从来没有远离,随时在侵害胚胎的发育。胚胎如此脆弱,只有那些偶然构建出具备持续抵御有害因素侵袭的防御机制的胚胎,才有机会存活下来。而一旦存活下来,他们发生畸形或者死亡的可能性就很小很小了。·早期胚胎细胞的“纠错”潜能胚胎的发育,就是从一个细胞分裂成多个细胞,再有多个细胞不断分化出不同的功能区,不同功能区相互再重组,形成系统、器官、组织的过程。由于胚胎发育早期,外部和内部的环境极其恶劣,在功能分化的过程中,极容易出现差错。如果胚胎发育过程中缺少某种自我纠错的机制,很容易想到,胚胎最终发育成功的机会将会成倍降低。地球上的生命生生不息,连绵不绝,何故?显然在漫长进化历程中,生物是进化出了这种弥补机制的。胚胎细胞是一种具有多方向分化潜能的原始细胞,胚胎越早期的细胞,分化潜能越强大。(大家耳熟能详的“干细胞”,就是一种具有分化成为几种不同细胞的原始细胞,而胚胎早期的细胞,却还要比这些所谓“干细胞”更原始,因为极早期的胚胎细胞,一个细胞就有机会发育成一个完整的人,单卵双生的双胞胎就这么来的。)相邻功能区的细胞,分化潜能可能相似,当某个功能区细胞受损,其中残存的细胞可以迅速增殖,或者临近的一些细胞也可以增殖填充,弥补这个功能区的损失。但是如果损失太过惨重,也可能形成缺陷。一个炮兵连被打残了,只要核心成员没挂,经过招兵买马,重新训练,又恢复成一个极具战斗力的炮兵连。但是,如果这个炮兵连被打得连灰都不剩,或者刚被打残,新招的兵还没来得及训练,又遇劲敌,那这个炮兵连可能就彻底挂了。这支部队就可能成了一支没有炮兵的部队。·进化=试错,繁衍生育也是试错生物的进化,没有智能设计的参与,完全靠漫长的进化过程,不断试错,最后存活下来的物种,在他们的DNA数据上,写满了历代物种失败的经验。胚胎的发育过程就是对漫长进化试错的重现。试错从来就没有停止过。我们很难想象,在现代人类之前,地球上还出现过多少代智慧生命,他们或因为自身基因的缺陷,或因为社会形态的缺陷,统统毁灭成为历史。在不断试错的过程中,现代人类存活了下来,并持续繁衍,而这种繁衍是否可长期持续,仍然有待时间的考验。远古智人的灭绝、复活岛文明的灭绝、玛雅文明的灭绝,无不在提醒我们,我们也正身处试错的过程当中。人类胚胎有高达70%的自然丢失率,其中主要表现为生化妊娠、自然流产、胎停、空孕囊等。如此严酷的淘汰过程,本身就是对生命进化历程的重现,谁都躲不过去的。·胚胎的缺陷,绝大部分表现为早期夭折——“全或无”现象的延生也就是说,只要我们发现这个胚胎是活的,并且在宫内持续发育到妊娠中期,甚至晚期,这个胚胎有缺陷的可能性就非常之小的。让有缺陷的胚胎在极早期自然死亡,是进化的结果!人类胚胎要在宫内发育到266天分娩。而有的哺乳动物,在分娩的时候,才刚刚完成了器官分化,只具备了基本的运动能力——比如袋鼠。袋鼠分娩的时候,孕龄相当于人类两个月妊娠,没有视力,没有肺功能,不能呼吸,靠皮肤毛细血管直接和空气交换氧气,自己爬到育儿袋里面继续发育。这样的胎儿,要在器官极不成熟的情况下,自己曾受外界的各种恶劣刺激。不能忍受刺激的后果,就是死亡,但是也不是畸形。相比之下,人类要幸运得多,人类胚胎完成器官基本分化以后,仍然在妈妈子宫的保护之下发育,直到心、肝、肺、肾、脑、消化系统等各个器官都比较成熟。因此,如果一个胚胎,在妊娠中期都还活在子宫里面,并且没有发现结构畸形,其出现畸形或者死亡的可能性其实是非常小的。在妊娠第二、三个月,是胚胎器官分化的关键时期,这个时期的胚胎处于高速功能分化的阶段,一旦遭遇重创,极可能出现畸形。而这个窗口期实际上非常短暂,生命在进化过程中,为了不给有害因素造成机会,选择在胚胎分化早期,只注重细胞数量,不注重细胞质量的策略。人类胚胎在妊娠2个月的时候,基本就出现人形了,能看见小手小脚,但是整个胚胎却只有几个毫米,但是麻雀虽小五脏俱全。实际上,每个小功能区分化所需的时间是很短的,这样的目的就是尽可能不给敌人可剩之机。等米已成炊,敌人也没办法了。虽然如此,先天性畸形仍然是在所难免的,不可能人人都这么幸运。所幸的是,最后活下来的畸形,很多都不见得如想象的那么严重。比如先天性心脏病,是畸形中最常见的一类,多数轻微的卵圆孔未闭、房间隔缺损、动脉导管未闭等,出生后仍然有部分能自己长好。·如果“胎生”的人类,都那么容易发生畸形的话,那么“卵生”的鱼和鸡又该怎么活?动物从卵生进化到胎生,最大的优势就是,胎儿能得到母体的充分保护,免于裸露在自然界,直接受到自然界恶劣环境的影响。自然环境究竟有多么恶劣,我想培养的金鱼的人也许非常有发言权。金鱼长得花样百出,还这么漂亮,许多人不知道,金鱼的变异率之大,超乎我们想象。由于鱼是在水中繁殖孵化,其DNA的变异、受精卵的发育分化极其容易受到水的温度、酸碱度、病原微生物等的影响。因此金鱼培养高手,高就高在育种控制和选择上。好不容易培育出优秀的品种,如果环境没掌握好,下一代很容易就变异了。说金鱼大家有点陌生,咱们说说鸡得了。小时候我们家里养鸡,村里家家户户都养鸡,亲眼见过不少小鸡孵化的过程,见过孵臭了的臭鸡蛋,见过蛋壳里死掉的小鸡,但从来没见过孵出来缺翅膀少腿的畸形鸡。恶劣环境,对幼小胚胎的影响,更多是致命性的,也有致残的,但是和致命性比起来,还是死掉的多,畸形的少。·胎儿发育过程中的双重屏障!作为胎生的人类胚胎,其发育过程和卵生的鱼类和鸟类比起来,不知道安全了多少倍。任何环境有害物质,要想危害胎儿,首先要通过母体这一关,母体强大的免疫和代谢功能,能将绝大部分有害物质过滤、灭活、解毒。即便是有一部分残留,它还要通过第二道有力的屏障——胎盘屏障才有可能影响到胎儿。胎盘屏障,通常只允许体积非常小的营养物质通过,而绝大多数病毒、细菌和有毒物质,都会因为体积等原因,很难通过。(那些不知道怀孕,喝了两次酒的,抽了几天烟的,或者老公在家抽烟的,还有闻了几下啥药的……以后可都别拿来说事儿了!非得问我,我也不可能回答“绝不可能畸形”“绝对没影响”这类的话,引用最近一档流行的真人秀节目里的话“这就是命”!)·胚胎好不好,胎儿健康不健康,时间说了算“医生,你看看我的B超,我孩子健不健康啊?”经常会有孕妈拿着张早孕期间的B超单来找到我问。这教我如何作答啊?我说健康呢?还是说不健康呢?我是真的不知道啊!胚胎好不好,胎儿健康不健康,得靠时间验证,谁说了都不算,抽血说了不算,B超说了也不算。我们顶多也就是知道胎儿现在还活着,还活着就牛逼。今天还活着的胚胎,绝对是牛逼的,比昨天的牛逼,而活到明天的还会更牛逼。·“照了胸片,孩子能不能要?”“吃了xxx药,孩子能不能要?”“坐了飞机,孩子能不能要?”……我会回答:“都能要!”·“孩子会不会畸形?”我会回答:“每个胚胎都有可能畸形,无论是接触过何种因素,或者没有接触过何种因素,但是能活下来的胚胎就是牛逼的。胎儿要想来这个世界上走一遭,就必须要能接受恶劣环境的诸多磨练。我不知道谁的胎儿能承受,谁的不能承受,但是只有相对健康的胎儿,才有机会活下来,这个是前提。而相比之下,能活下来的畸形胚胎,就更牛逼了。所以,我们所见到的,生下来还能活着的畸形胚胎是极少的。”·“我怎么才能知道孩子是不是有问题?”我回答:“我们只能走一步看一步,静观其变。因为没有任何手段可以把所有的缺陷都在孩子出生之前看出来。但是直到出生都没有发现缺陷的胎儿,大抵都是好的。也只能这么想这个事情了。对于所有胎儿,在这个问题上都是平等的,不会因为你照过X片,或者用过什么药,就有什么特别!”·“可是还是有那么多的孩子生下来就是畸形,这怎么解释?”答:总有些孩子一生下来就有缺陷,或是畸形,或是智力障碍,还有的自闭症,长到几岁才看出来。这些都是无法避免的。就如同我们出门坐车,总有人会遇到车祸,每年因为车祸致死致残的人,不计其数(还有那些出门被毒蛇咬的、吃鱼被刺卡的、走路被砖头砸的,多了去了)。那我们有没有必要一坐上车就提心吊胆得要命呢?出生缺陷的统计是国家公共卫生管理人员关心的事情,我们小老百姓还是该干嘛干嘛。谁可能畸形,谁不会畸形,谁谁谁都不知道,没必要整这么多无谓的担心!尽人事,安天命!但行好事,莫问前程!重复我以前说过的一段话:关于繁衍和生殖这件事情,人类并不比动物多多少特权,我们都只能静静的等待上天给我们预设的结果慢慢揭晓。所有产前检查,产前诊断,都不是为了能改变结局,都只不过是提前让答案揭晓而已。我国每年约有 80万名至 120万名出生缺陷儿出生(包括了大部分各种无关痛痒的多指、耳廓畸形以及可矫正无严重影响的疝气、先心病等,有严重缺陷的大约在30~40万), 占全部出生人口的 4%至 6%。2010年我国交通事故统计共计390多万起,导致25万多人受伤(不包括擦伤、扭伤以及无关痛痒在急诊室观察几小时就能回家的脑震荡)、6万多人死亡。文/郭铭川微信公众号:郭大夫科普时间新浪微博:妇产科小号郭铭川本文系郭铭川医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
孕产妇常规检查项目 早孕(12周左右即约3月左右)首次建卡1、记录孕妇相关资料2、一般情况体检和妇检3、B超检查4、常规化验检查:血常规、尿常规、血型、空腹血糖、肝功能、肾功能、甲状腺功能、乙肝两对半、丙肝抗体、TPHA HIV 心电图5、孕妇学校上课(周一)孕中期(13~27周即约3~7月)1、每4周检查一次2、15~20周产前筛查(高危因素除外)3、根据具体情况安排B超检查4、24~28周葡萄糖耐量实验(OGTT)5、孕妇学校上课(周一)孕晚期(28~36周即约7~8.5月)1、每2周检查一次2、据具体情况安排B超检查3、28~330周左右中期化验:血常规、尿常规、肝功能、胆汁酸等4、孕妇学校上课(周三)孕足月(37~41周即约8.5~9.5月)1、每1周检查一次,>40周3天1次2、晚期化验:血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、胆汁酸、肾功能、血电解质等3、37周左右B超复查4、37周左右胎心监护,每周一次5、超过40周B超复查6、孕妇学校上课(周五)备注:作为一名产科医师,尽管工作已经很辛苦,可是每天各色各样的孕产妇让人欢喜让人忧。思考再三,愿意为善良的患者解解惑,宽宽心。同时也希望各位能理解医师的一份苦心。疏通疏通医患关系。 (@chenjie5医师)